Как читать договор ДМС |
Отношения между субъектами добровольного медицинского страхования строятся на основе двух договоров: договора страхования, заключаемого между страховщиком и страхователем, и договора на предоставление медицинской помощи, который заключается между страховой компанией и учреждением здравоохранения. Договор добровольного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному лицу медицинской помощи или иных услуг определенного объема и качества по программам добровольного медицинского страхования.
Договор ДМС заключается на основании поданного заявления путем вручения договора страхования (страхового полиса). Договор ДМС считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Договор ДМС, как правило, заключается на один год.
Неотъемлемыми составляющими договора ДМС являются:
- медицинские программы страхования, избираемые страхователем
Медицинская программа страхования – это неотъемлемое приложение к договору страхования, в котором указывается конкретный вариант медицинской помощи.
Рисунок 1. Пример программы ДМС
- перечень учреждений здравоохранения, в которые должно обращаться застрахованное лицо за получением медицинской помощи;
- индивидуальные страховые тарифы для каждого застрахованного лица, определенные или по результатам медицинского обследования, или иным образом по условиям договора страхования;
- расчет страховых платежей для каждого застрахованного лица, исходя из состава медицинских программ страхования
Страховая премия – это стоимость полиса или страховой взнос. Величина страховой премии и срок ее внесения указывается в договоре страхования и (или) в полисе.
Страховая сумма – это сумма, в пределах которой страховая компания оплачивает расходы владельца полиса на медицинские услуги, предусмотренные страховой программой. Если в процессе медицинского обслуживания владелец полиса исчерпает лимит страхового покрытия, то действие страховой программы прекращается.
Текст любого договора ДМС содержит перечень исключений, при которых страховое возмещение не выплачивается. Действие страховки не распространяется на медицинские услуги по диагностике и лечению наиболее тяжелых заболеваний и так называемых «болезней, ведущих к гибели» (ВИЧ и СПИД, алкоголизм, наркомания). ДМС обычно не включает в себя оплату медицинских услуг по психотерапии, логопедии, мануальной терапии, кардиохирургии, нейрохирургии.
Страховая компания имеет право расторгнуть договор ДМС без какой-либо компенсации владельцу полиса, если выяснится, что при заключении договора он ввел в заблуждения сотрудника компании относительно состояния своего здоровья. К расторжению договора страхования может привести нарушение обязательств по уплате страховых взносов.