Особенности корпоративного (коллективного) ДМС

Особенности корпоративного (коллективного) ДМС

За рубежом, где люди привыкли сами брать на себя ответственность за свою жизнь, 50% населения заключают различные страховые договоры, но в России только 10% граждан обращается в страховые компании. Рынок медицинского страхования по-прежнему остается корпоративным. Предоставление полиса добровольного медицинского страхования является значимым фактором для работника при трудоустройстве.

Стоимость страхования одного сотрудника при корпоративном ДМС с учетом скидок может варьироваться от 9000 до 140 000 рублей в год (особенности индивидуального ДМС подробно рассмотрены в модуле «Добровольное медицинское страхование»).

На стоимость корпоративной программы ДМС влияют:

  • численность застрахованных по договору сотрудников;
  • категория выбранной программы страхования;
  • уровень медицинских учреждений.

В случае намерения заключить договор о корпоративном ДМС предпринимателю необходимо изучить рынок страховых компаний. Особое внимание следует уделить «истории деятельности» страховой компании, т. е. то, как давно компания оказывает данные услуги, сколько лечебных учреждений и какого уровня она может предложить. Нередко страховые компании имеют свои поликлиники, где обслуживание несколько дешевле. Однако прежде чем заключать договор с такой компанией необходимо убедиться, что она из себя представляет, т. е. познакомиться с сотрудниками, выяснить, как будет проходить обслуживание и т. д.

При заключении договора необходимо внимательно ознакомиться с программой страхования, лимитом ответственности, т. е. страховой суммой, в пределах которой страховщик обязуется оплачивать стоимость медицинских услуг (обычно колеблется от 1 до 4 млн. рублей на одного человека в год). Размер лимита ответственности влияет на стоимость страхования. Возрастные коэффициенты в различных страховых компаниях могут варьироваться от 1,3 до 3. Может отличаться и возраст, с которого они начинают применяться: в одних компаниях он составляет 55 лет, а в других – 60. Эта граница может быть значимой, если в вашей организации работают сотрудники старше 55–60 лет, – программа страхования обойдется дороже.

Для корпоративного страхования лучше всего подходят следующие компоненты:

  • амбулаторно-поликлиническая помощь;
  • помощь на дому;
  • стоматология;
  • стационарная помощь – плановая и экстренная (лечение в больнице);
  • вызов скорой помощи;
  • личный врач фирмы;
  • восстановительное лечение;
  • страхование путешественников, выезжающих за рубеж, в страны СНГ и перемещающихся территории РФ.

При заключении договора необходимо обратить внимание на объем получения медицинских услуг, ограничения и исключения. В дальнейшем взаимодействие со страховой компанией будет происходить в соответствии с этим договором, и при получении услуг в не регламентированных им случаях могут возникать сложности. Также при откреплении застрахованных лиц (например, в случае увольнения сотрудника) в период действия договора возврат неиспользованной части страховой премии может быть неполным либо вообще не производится. Во избежание спорных ситуаций эти условия следует обсудить до заключения договора.

Для оформления полисов страхования потребуется передать в страховую компанию персональные данные сотрудников. Для этого необходимо предварительно заручиться согласием каждого из них, т. к. в соответствии с гл. 14, ст. 88 Трудового кодекса Российской Федерации и ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» работодатель не может сообщать персональные данные работника третьей стороне без его письменного разрешения.

Если единовременная оплата услуг по договору будет для компании обременительной, страховщики обычно разбивают платеж на две–четыре части. Также страховые взносы по ДМС принимаются в уменьшение налогооблагаемой базы по налогу на прибыль в соответствии с п. 16 ст. 255 Налогового кодекса РФ.

По истечении периода страхования рекомендуется провести анкетирование коллектива, чтобы определить уровень удовлетворенности работой лечебных учреждений и услугами страховой компании. Замечания помогут внести необходимые корректировки при заключении следующего договора, а также усовершенствовать взаимодействие со страховщиком.

В качестве недостатка корпоративного ДМС следует отметить следующее обстоятельство. В судебной практике часты арбитражные дела по договорам ДМС, связанные с различного рода отказами в выплатах. Например, страховая компания не оплачивает оказанные медицинские услуги, мотивируя это тем, что страхователь не в полном объеме перечислил выплаты по договору. В этих случаях судебная практика сложилась в пользу медицинских учреждений, то есть услуги, оказанные должным образом, оплачиваются, а выплаты рекомендуется взыскать с должника в обычном порядке.

Достоинства и недостатки корпоративного ДМС в общем виде представлены в таблице ниже.

Таблица 1. Достоинства и недостатки корпоративного ДМС

Плюсы ДМС

Минусы ДМС

Делает предлагаемый компенсационный пакет компании более конкурентоспособным на рынке труда

Значительная финансовая нагрузка на бюджет: оплата страховых взносов и бухгалтерского сопровождения; значительные финансовые инвестиции на программу ДМС

Позволяет значительно повысить качество медицинского обслуживания сотрудников компании (в том числе за счет экономии времени обслуживания, вежливого обращения). Кроме того, более высокое качество медицинских услуг позволяет уменьшить время нетрудоспособности сотрудников (эффективное лечение ускоряет выход сотрудника с больничного листа)

Низкий мотивирующий эффект для определенной «прослойки» молодых сотрудников, обладающих крепким здоровьем, либо не придающих должного значения фактору поддержания здоровья

Дополнительный фактор стабилизации кадрового состава

Дополнительные административные усилия со стороны компании. Особое значение приобретают в условиях высокой текучести кадров и внутренней кадровой ротации (если, например, уровень стоимости полиса и пакета услуг ДМС привязан к должностным уровням)

Дает экономию с точки зрения налогового законодательства (для коммерческих компаний)

Страховые компании часто грешат попытками сэкономить за счет снижения уровня и объема медицинских услуг при увеличении их стоимости

Позволяет обеспечить достаточно высокий качественный уровень здоровья сотрудников, что, безусловно, увеличивает эффективность труда и снижает производственные потери на больничных листах

Возможна проблема недостаточного выбора медицинских учреждений по ряду критериев: сочетание цены, качества, объема услуг и удобного месторасположения медицинского учреждения

Позволяет более просто и эффективно организовывать профилактические медосмотры, диспансеризацию и вакцинацию сотрудников компании

Финансовая ответственность за ущерб здоровью сотрудников переносится с компании на страховщика

Пример:

От компании, где я работаю, сотрудники, были застрахованы в компании N, которую все хвалили, что она все покрывает. Т. к. страховщик иностранный, у них есть официальный партнер в России – компания M. По страховке мне была сделана операция на обеих коленных суставах одновременно, однако реабилитационные процедуры (противоотечный массаж и электростимуляцию мышц), которые помогают скорейшему восстановлению и способности ходить, они делать отказались. Обоснование: «Обильные отеки после таких операций – это нормально, и они пройдут, как только вы будете больше двигаться (а двигаться я очевидно не могла вообще), электростимуляцию доктора не считают эффективной, а массаж, как отдельную процедуру, страховка не покрывает». Я возразила, что данные процедуры не указаны в исключениях страхового плана, на что страховая ответила: «Мы не можем же все исключения перечислить».

Согласования занимают около 10 дней, поэтому процедуры я начала оплачивать сама, т. к. доктор рекомендовал начать их как можно скорее, чтобы не было осложнений. После согласований пришел отказ в оплате.

Обязана ли покрыть страховая гимнастику после окончания страхового периода, если случай наступил во время страхового периода? Как можно оспорить отказ страховой в оплате первых двух назначений и заставить их компенсировать услуги?

Ответ: 

В данном случае необходимо внимательно прочитать договор о ДМС. По общему правилу (если в договоре прямо не указано иное) страховая компания обязана возместить затраты. Необходимо получить письменный отказ страховой компании, подсчитать затраты, не покрытые страховкой и взыскивать их в судебном порядке.